Survei mengatakan: Penyedia asuransi dapat membuat hambatan untuk perawatan

Seperti kebanyakan orang tua, Jenna Jay akan melakukan apa saja untuk melindungi anak-anaknya. Anda tidak pernah mengharapkan “apa pun” untuk melibatkan pertempuran dengan perusahaan asuransi kesehatan.

Jay memiliki dua putra, keduanya menderita sindrom Noonan, kelainan genetik yang dapat memengaruhi cara tubuh anak menggunakan hormon pertumbuhan (GH). Ini berarti bahwa mereka mungkin membutuhkan lebih banyak, meskipun secara teknis mereka memiliki jumlah yang sama dengan anak-anak lain.

Tetapi perusahaan asuransi Jay menolak untuk membayar GH yang ditentukan kepada putranya yang berusia 6 tahun, Brody, kecuali dia menjalani tes yang membuktikan bahwa dia membutuhkannya.

“Saya menjelaskan kepada pengulas yang menyangkal bahwa tes defisiensi tidak diperlukan karena meskipun Brody bukan anak di bawah umur, penelitian menunjukkan bahwa dia masih harus disetujui berdasarkan diagnosis sindrom Noonan-nya,” katanya. Jay berpendapat bahwa tes itu tidak hanya tidak perlu, tetapi juga akan menakuti seorang anak laki-laki yang sudah menghabiskan banyak waktu di ruang dokter.

Perusahaan asuransi keberatan dan menolak bandingnya. Untungnya, ahli endokrinologi Brody menghubungkan Jay dengan program bantuan pasien yang menutupi biaya Rumah Sakit Brody.

Sayangnya, kisah Jay jauh dari unik.

Menurut survei HealthyWomen tahun 2021, 32% dari mereka yang disurvei melaporkan bahwa perusahaan asuransi mereka mengatakan kepada mereka bahwa mereka tidak akan menanggung obat tersebut, sementara 31% diberitahu bahwa mereka perlu mencoba obat lain terlebih dahulu sebelum asuransi menanggung obat resep.

Mengingat berapa banyak orang telah berurusan dengan keengganan perusahaan asuransi untuk menutupi obat-obatan yang diperlukan, tidak mengherankan bahwa 44% responden survei melaporkan mengandalkan bantuan dari program bantuan pasien, kartu pembayaran bersama, atau voucher untuk membayar obat-obatan yang seharusnya . mahal.

Hasil survei ini mengkonfirmasi apa yang dipelajari Jay dan banyak orang lain dengan cara yang sulit: praktik yang digunakan perusahaan asuransi untuk memaksimalkan efisiensi dan mengurangi biaya tidak selalu menguntungkan pasien dan dapat mempersulit mendapatkan obat yang Anda butuhkan — jika bukan tidak mungkin.

Manajemen penggunaan mengurangi biaya, tetapi untuk siapa?

Meskipun tampaknya penyedia layanan kesehatan (HCP) Anda yang memutuskan obat mana yang tepat untuk Anda, perusahaan asuransi memainkan peran besar dalam prosesnya. Hal ini karena sebagian besar dari mereka mengandalkan manajemen pemanfaatan (UM), atau penggunaan teknik tertentu untuk mengelola biaya perawatan.

Secara teori, UM dirancang untuk menyediakan pasien dengan perawatan kesehatan berkualitas tinggi dengan harga terjangkau, tetapi praktik ini terkadang berakhir dengan menghemat uang perusahaan asuransi dengan mengorbankan pasien. Dengan kata lain, perusahaan asuransi dapat memutuskan obat mana yang boleh Anda gunakan berdasarkan yang termurah — terlepas dari apa yang terbaik untuk Anda.

Salah satu teknik UM yang dapat menghadirkan tantangan khusus bagi pasien adalah terapi bertahap, di mana perusahaan asuransi mengharuskan Anda mencoba satu atau lebih obat yang lebih murah sebelum mereka menutupi yang diresepkan dokter untuk Anda terlebih dahulu.

Bagi banyak orang, pengobatan bertahap berarti memaksa mereka untuk tidak minum obat yang paling cocok untuk mereka. Dari 31% dari mereka yang disurvei yang mengatakan bahwa mereka dipaksa untuk mencoba obat terlebih dahulu sebelum asuransi menanggung resep asli, mayoritas melaporkan menghentikan obat karena tidak berhasil untuk mereka.

Salah satu teknik UM yang umum, Advance Authorization (PA), juga dapat menjadi penghalang perawatan karena dapat mencegah pasien mendapatkan obat yang mereka butuhkan, saat mereka membutuhkannya.

PA adalah proses yang digunakan oleh rencana asuransi untuk memutuskan apakah akan menanggung obat-obatan tertentu. Sama seperti terapi bertahap, PA sering mengharuskan pasien untuk mencoba obat yang lebih murah – dan mungkin kurang efektif – sebelum perusahaan asuransi menyetujui obat yang diresepkan. Ini juga melibatkan banyak pekerjaan di pihak penyedia layanan kesehatan.

“Mendapatkan lisensi di muka dari perusahaan asuransi membutuhkan waktu lama bagi dokter dan apotek,” kata Richard Kilmer, apoteker RPh, yang telah menghabiskan hampir lima dekade membantu orang-orang di komunitas yang kurang terlayani mendapatkan obat yang mereka butuhkan. Diperkirakan bahwa penyedia layanan kesehatan menghabiskan sekitar 20% dari waktu mereka berurusan dengan masalah asuransi, termasuk kawasan lindung, dan mencoba untuk menemukan obat yang akan ditanggung.

Cakupan asuransi tidak selalu cukup

Bahkan jika obat tersebut ditanggung oleh asuransi, biayanya bisa sangat tinggi. Satu dari tiga orang yang menjawab survei HealthyWomen berhenti minum obat resep karena mereka tidak mampu membelinya, dan dua dari lima beralih ke program bantuan pasien, kartu pembayaran bersama atau voucher untuk mendapatkan obat yang seharusnya. mahal.

Demikian halnya dengan Doreen Orest, 62, seorang pensiunan arborist di Crystal Lake, Illinois. Ketika dia didiagnosis dengan multiple sclerosis (MS) pada usia 53, Orest menemukan bahwa bahkan dengan asuransi, dia tidak mampu membeli obat yang dia butuhkan. Jadi saya meminta bantuan.

“MS Society telah menghubungkan saya dengan sumber pembayaran yang sangat baik,” kata Orest. Dia juga menerima satu tahun pengobatan gratis dari perusahaan yang membuat salah satu obat multiple sclerosis-nya setelah dokternya menyarankan agar dia menelepon mereka secara langsung.

Bagi orang-orang yang tidak mendapatkan bantuan, tidak mampu membeli obat-obatan bisa sangat menghancurkan. Kilmer menunjukkan tingginya biaya pengobatan diabetes, penyakit yang secara tidak proporsional mempengaruhi orang kulit hitam, Hispanik, dan Asia di Amerika Serikat.

“Pengobatan diabetes mahal bahkan dengan asuransi yang baik,” kata Kilmer. “Untuk orang yang membayar sendiri, itu tidak dapat diakses.”

Jangan takut untuk mengajukan banding

Sebagian besar rencana asuransi memungkinkan pasien untuk mengajukan banding atas keputusan yang mereka buat. Dua dari lima orang yang disurvei berhasil mengajukan banding atas keputusan untuk tidak menanggung obat resep, dan satu dari tiga bisa mendapatkan obat dalam waktu seminggu setelah memenangkan banding mereka.

Jay mendorong orang untuk mengambil sikap dengan penyedia asuransi, meskipun mereka mungkin kalah. “Anda membantu keluarga dan pasien masa depan setiap kali Anda mendidik dewan peninjau, terutama jika menyangkut penyakit langka.”

sumber daya
Yayasan Advokasi Pasien

Sumber daya ini dibuat dengan dukungan Eli Lilly.