Asuransi Kesehatan 101: Memahami Persyaratan Asuransi Kesehatan

Jenis biaya asuransi kesehatan

Kecuali jika Anda memiliki pertanggungan gratis atau bersubsidi melalui Medicaid atau program pemerintah lainnya, kemungkinan besar Anda akan memiliki beberapa jenis biaya yang berbeda terlepas dari jenis paket kesehatan yang Anda pilih. Biaya ini sering disebut “pembagian biaya”. Biaya umum yang harus dicari meliputi:

1. Angsuran bulanan

Biaya bulanan yang Anda bayarkan untuk pertanggungan asuransi kesehatan.

2. Untuk mengurangi

Jumlah yang harus Anda bayar sendiri sebelum asuransi kesehatan Anda mulai membayar layanan apa pun yang Anda gunakan. Jika Anda mendapatkan layanan perawatan kesehatan sebelum memenuhi deductible Anda, Anda biasanya harus membayar 100% dari biaya, bahkan untuk layanan yang ditanggung oleh asuransi.

3. Salin

Biaya spesifik yang Anda bayarkan setiap kali Anda menggunakan layanan kesehatan. Terkadang pembayaran bersama, juga disebut pembayaran bersama, diharapkan saat Anda tiba untuk janji temu, dan terkadang ditagih nanti. Pembayaran bersama dapat bervariasi tergantung pada jenis penyedia layanan kesehatan (HCP) yang Anda temui (misalnya, dokter perawatan primer (PCP) versus spesialis) atau jenis layanan (misalnya, ruang gawat darurat versus kunjungan kantor) .

4. Asuransi Koin

Persentase biaya perawatan kesehatan yang harus Anda bayar setelah deductible Anda terpenuhi. Misalnya, jika Anda memiliki 20% koin asuransi untuk layanan rumah sakit dan menerima tagihan rumah sakit sebesar $10.000, Anda akan membayar $2.000.

Istilah asuransi kesehatan lainnya yang harus Anda ketahui

Asuransi kesehatan memiliki ketentuannya sendiri, yang bisa membingungkan. Beberapa istilah asuransi kesehatan utama yang perlu diketahui meliputi:

1. Penyedia Jaringan

Banyak rencana kesehatan memiliki berbagai penyedia layanan kesehatan dengan siapa mereka kontrak. HCP yang melakukan kontrak dengan rencana tersebut disebut “in-network”.

2. Penyedia layanan di luar jaringan

Penyedia layanan kesehatan yang tidak berpartisipasi dalam jaringan rencana kesehatan dianggap “keluar dari jaringan”. Bergantung pada jenis paket yang Anda miliki, penyedia di luar jaringan dapat dicakup dengan tarif yang lebih rendah daripada penyedia dalam jaringan. Ini berarti asuransi Anda menanggung biaya yang lebih rendah, jadi Anda akan membayar lebih untuk melihatnya.

Beberapa paket sama sekali tidak menawarkan cakupan untuk penyedia di luar jaringan, artinya Anda akan membayar 100% dari biaya untuk melihatnya.

3. Keluar dari kantong maks

Setelah Anda menghabiskan uang Anda untuk deductible, copays, dan coinsurance, ada batasan berapa banyak yang harus Anda bayarkan dari kantong Anda sendiri setiap tahun. Batas ini disebut “sinus maksimum”. Setelah Anda mencapai jumlah ini, Anda tidak dapat membebankan biaya tambahan untuk layanan tercakup dari penyedia dalam jaringan.

Anda masih dapat membayar perawatan yang Anda dapatkan dari penyedia di luar jaringan atau untuk layanan yang tidak tercakup.

Angsuran bulanan tidak dihitung terhadap batas pengeluaran Anda,

4. Referensi

Dalam beberapa paket kesehatan, Anda harus mendapatkan rujukan — sejenis izin — untuk menemui spesialis atau penyedia layanan kesehatan lain untuk layanan tertentu. Rujukan adalah perintah tertulis dari penyedia perawatan primer Anda.

5. Otorisasi sebelumnya

Untuk menerima layanan atau resep tertentu, beberapa paket mengharuskan Anda mendapatkan otorisasi sebelumnya, yaitu otorisasi sebelumnya atau persetujuan sebelumnya. Praktisi kesehatan Anda biasanya akan mengirimkan formulir tersebut ke penyedia asuransi Anda atas nama Anda, meskipun merupakan tanggung jawab teknis Anda untuk memastikan bahwa Anda mendapat persetujuan sebelum memesan layanan tersebut. Jika Anda tidak mendapatkan otorisasi sebelumnya untuk layanan yang memerlukannya, paket kesehatan dapat menolak klaim Anda dan Anda dapat dibiarkan membayar sendiri semua layanan — atau tidak mendapatkannya sama sekali.

6. Buka registri

Pendaftaran terbuka adalah waktu yang tepat setiap tahun Anda dapat mendaftar untuk asuransi kesehatan atau beralih rencana. Waktu pendaftaran terbuka bervariasi menurut perusahaan untuk asuransi berbasis pekerjaan dan untuk program yang berbeda seperti Medicare atau Health Insurance Marketplace. Di luar periode pendaftaran terbuka, Anda tidak dapat beralih rencana kecuali Anda memiliki perubahan dalam keadaan hidup, yang disebut “peristiwa kehidupan yang memenuhi syarat”, yang memungkinkan Anda memiliki periode pendaftaran khusus.

7. Periode pendaftaran khusus

Jika Anda memiliki perubahan keadaan, Anda mungkin memenuhi syarat untuk periode pendaftaran khusus. Ini berarti Anda dapat mendaftar atau mengganti kunci di luar periode pendaftaran terbuka. Keadaan yang mungkin membuat Anda memenuhi syarat untuk periode pendaftaran khusus mencakup perubahan dalam struktur keluarga (misalnya, memiliki anak, menikah, atau bercerai), relokasi, atau kehilangan tunjangan berbasis pekerjaan.

8. Rencana kesehatan yang dapat dikurangkan tinggi

Paket kesehatan yang dapat dikurangkan tinggi (HDHP) adalah paket yang dapat dikurangkan tinggi, yang berarti bahwa jumlah yang Anda bayarkan sebelum asuransi kesehatan Anda mulai mencakup layanan lebih tinggi dari jumlah biasanya. Ambang HDHP berubah setiap tahun. Pada tahun 2022, HDHP didefinisikan sebagai paket dengan potongan minimal $1.400 untuk individu dan $2.800 untuk keluarga. Jenis rencana kesehatan apa pun yang umum dapat berupa HDHP.

9. Rekening tabungan kesehatan

Rekening Tabungan Kesehatan (HSA) adalah rekening tabungan yang memungkinkan Anda menggunakan dolar bebas pajak untuk biaya perawatan kesehatan yang memenuhi syarat. HSA sering dipasangkan dengan HDHP untuk membantu Anda membayar biaya perawatan kesehatan sebelum deductible terpenuhi. Saldo di HSA Anda adalah milik Anda, jadi jumlah yang tidak terpakai akan bergulir dan dapat menumpuk seiring waktu.

Jenis rencana kesehatan

Ada beberapa jenis rencana asuransi kesehatan, dengan biaya dan peraturan yang berbeda. Jenis rencana kesehatan yang paling umum meliputi:

1. Organisasi Pemeliharaan Kesehatan (HMO)

HMO sering memiliki premi bulanan terendah, tetapi biasanya juga yang paling ketat. Di HMO, Anda harus memiliki penyedia perawatan primer (PCP) dan mendapatkan rujukan dari penyedia perawatan primer tersebut untuk menemui spesialis. HMO hanya mencakup layanan yang Anda dapatkan dari penyedia layanan kesehatan yang jaringannya mereka ikuti. Di luar jaringan itu, HMO biasanya tidak menanggung biaya apa pun kecuali dalam keadaan darurat.

2. Organisasi Penyedia Pilihan (PPO)

PPO cenderung memiliki premi bulanan yang lebih tinggi daripada HMO karena memberi Anda lebih banyak fleksibilitas. PPO tidak mengharuskan anggota untuk memiliki PCP atau mendapatkan rujukan untuk menemui spesialis. Seperti HMO, PPO memiliki jaringan penyedia layanan kesehatan yang dikontrak. Anda biasanya membayar lebih, tetapi bukan biaya penuh, untuk menemui penyedia layanan kesehatan di luar jaringan paket.

3. Rencana titik layanan (POS).

Paket point-of-sale adalah persilangan antara HMO dan PPO. Paket point-of-sale mungkin mengharuskan Anda untuk memiliki penyedia perawatan primer dan mendapatkan rujukan sebelum menemui spesialis. Paket POS memiliki jaringan HCP yang dikontrak, tetapi cenderung memungkinkan Anda melihat HCP di luar jaringan dengan biaya lebih tinggi. Premi POS biasanya berada di antara HMO dan PPO.