Cara mendapatkan perawatan kulit yang ditanggung oleh asuransi kesehatan

Perawatan kulit apa yang mungkin ditanggung oleh asuransi?

Perawatan medis yang diperlukan untuk mendiagnosa, mengobati, dan mencegah gangguan kulit kemungkinan akan ditanggung oleh asuransi. Contohnya meliputi skrining, diagnosis, dan pengobatan untuk:

• kanker kulit
• eksim
• psoriasis
• infeksi kulit

Perawatan kulit apa yang tidak mungkin ditanggung oleh asuransi?

Dermatologi kosmetik untuk memperbaiki penampilan kulit sepertinya tidak ditanggung oleh asuransi. Contohnya termasuk layanan untuk mengatasi dampak dari:

Apa kebutuhan medisnya?

Saat menentukan perawatan mana yang akan ditanggung, perusahaan asuransi mencari bukti bahwa layanan, perawatan, atau obat tersebut diperlukan secara medis.

Kebutuhan medis mengacu pada layanan atau perawatan yang:

• Diperlukan untuk mendiagnosis, merawat, menyembuhkan, atau mengurangi kondisi kesehatan, penyakit, cedera, atau penyakit
• Sesuai dengan standar medis atau pedoman
• Tidak dianggap eksperimental atau investigasi (atau tidak terbukti atau standar)
• Bukan untuk tujuan kosmetik atau semata-mata untuk kenyamanan pasien

Alasan umum penolakan asuransi

Perusahaan asuransi mungkin masih menolak perawatan yang diresepkan oleh dokter Anda karena alasan medis. Alasan umum penolakan meliputi:

• Klaim itu kesalahan.
  • Kesalahan Pengkodean – Perusahaan asuransi dapat menolak klaim jika tidak diberi kode dengan benar.
  • Informasi yang Hilang – Perusahaan asuransi dapat menolak klaim jika informasi tertentu tidak disertakan, seperti tanggal atau perincian lain tentang layanan, HCP, atau pasien.
  • Pengajuan Terlambat – Perusahaan asuransi membatasi berapa lama penyedia layanan kesehatan harus mengajukan klaim penggantian. Jika HCP terlambat mengajukan klaim, perusahaan asuransi dapat menolaknya.
  • Duplikasi – Terkadang HCP keliru menagih lebih dari satu kali untuk layanan yang sama.

Apa yang bisa kau lakukan?

Sering kali, ahli perawatan kesehatan Anda dapat memperbaiki jenis kesalahan ini (kecuali jendela pendaftaran ditutup). Minta HCP memperbaiki kesalahan dan mengirimkan kembali klaim.

• Layanan, perawatan, atau HCP tidak ditanggung oleh paket asuransi kesehatan Anda.
  • Jika HCP Anda meresepkan obat yang tidak ada dalam daftar obat yang disetujui rencana Anda (disebut formularium), perusahaan asuransi dapat menolak klaim tersebut atau meminta persetujuan.
  • Jika layanan itu sendiri, seperti prosedur kosmetik, tidak ditanggung, perusahaan asuransi kemungkinan besar akan menolak permintaan klaim atau persetujuan.
  • Jika HCP tidak berpartisipasi dalam jaringan paket kesehatan Anda, paket tersebut kemungkinan akan menolak pertanggungan meskipun layanan atau perawatan yang sama tercakup.

Apa yang bisa kau lakukan?

Anda mungkin dapat meminta pengecualian untuk aturan ini. Jika Anda dapat membuktikan bahwa perawatan atau HCP tertentu adalah satu-satunya cara untuk merawat kondisi Anda, perusahaan asuransi dapat mengecualikan pertanggungan untuk layanan atau perawatan tersebut.

• Rencana kesehatan mengharuskan Anda untuk mendapatkan otorisasi terlebih dahulu sebelum mencakup perawatan atau layanan.
  • Perusahaan asuransi mengharuskan Anda untuk mendapatkan otorisasi, yang disebut otorisasi sebelumnya, sebelum mereka membayar layanan atau pengobatan tertentu. Jika Anda tidak mendapatkan persetujuan ini, perusahaan asuransi kemungkinan besar akan menolak aplikasi tersebut.
  • Dalam permintaan otorisasi sebelumnya, Anda harus menjelaskan mengapa Anda memerlukan perawatan ini.
  • Bahkan jika Anda meminta pra-persetujuan, perusahaan asuransi masih dapat menolak permintaan Anda.

Apa yang bisa kau lakukan?

Anda memiliki hak dalam proses pra-otorisasi, termasuk beberapa tingkat banding. HCP Anda mungkin dapat membantu. Meskipun merupakan tanggung jawab pasien untuk mendapatkan persetujuan sebelumnya, penyedia layanan kesehatan dapat menyiapkan dokumen untuk mendukung permintaan Anda.

• Perusahaan asuransi mengharuskan Anda untuk mencoba perawatan lain terlebih dahulu.
  • Terkadang perusahaan asuransi ingin Anda mencoba perawatan yang lebih murah sebelum membayar perawatan yang lebih mahal. Proses ini disebut terapi progresif.
  • Jika Anda belum mencoba opsi yang lebih murah terlebih dahulu, perusahaan asuransi dapat menolak klaim Anda sampai Anda mencobanya dan membuktikan bahwa itu tidak berhasil untuk Anda.

Apa yang bisa kau lakukan?

Anda mungkin harus mengikuti langkah-langkah yang disyaratkan oleh perusahaan asuransi, tetapi praktisi perawatan kesehatan Anda dapat mencoba berargumen bahwa perawatan khusus yang mereka resepkan diperlukan secara medis dan bahwa alternatif tersebut dapat menimbulkan risiko bagi kesehatan Anda. Misalnya, jika Anda pernah mengalami reaksi buruk terhadap obat yang ingin Anda coba terlebih dahulu oleh perusahaan asuransi, penyedia layanan kesehatan Anda dapat mendokumentasikan pengalaman itu. Atau, HCP mungkin dapat menunjukkan bahwa menunda akses Anda ke pengobatan dengan mencoba orang lain terlebih dahulu bisa berbahaya.

Bagaimana menghindari penolakan asuransi

Anda mungkin tidak dapat menghindari perawatan kulit penolakan, tetapi langkah-langkah ini dapat memberi Anda kesempatan yang lebih baik untuk mendapatkan perlindungan:

• Baca dokumen rencana kesehatan Anda. Tidak ada yang mau mengarungi buku pegangan anggota atau kebijakan cakupan yang diterbitkan oleh rencana kesehatan Anda, namun materi ini menjelaskan aturan yang perlu Anda ikuti untuk menutupi perawatan Anda. Memahami aturan dapat membantu Anda menghindari kesalahan yang dapat dihindari.

• Mintalah izin terlebih dahulu jika diperlukan. Secara teknis, Anda bertanggung jawab untuk mendapatkan otorisasi sebelumnya untuk perawatan tertentu, tetapi sebagian besar penyedia layanan kesehatan akan membantu Anda mengirimkan permintaan otorisasi sebelumnya. Praktisi perawatan kesehatan Anda dapat menyertakan alasan medis untuk perawatan yang diperlukan dan berbicara langsung dengan rekan medis yang bekerja untuk rencana kesehatan.

• Lihat penyedia layanan kesehatan yang berpartisipasi dalam jaringan rencana kesehatan Anda. Lihat HCP yang bekerja dengan perusahaan asuransi kesehatan Anda. Jika Anda tidak dapat menemukannya, minta untuk menyetujui HCP yang tidak berbagi, dipanggil keluar dari jaringan. Anda harus membuktikan bahwa rencana tersebut tidak memiliki siapa pun di wilayah Anda dengan pengalaman yang sesuai.

• Fokus pada kebutuhan medis. Semakin kuat bukti kebutuhan medis, semakin besar kemungkinan perusahaan asuransi akan menanggungnya.

• terus berlanjut. Hanya karena perusahaan asuransi Anda menolak permohonan pertanggungan Anda, bukan berarti Anda tidak akan mampu membayarnya pada akhirnya. Ikuti aturan untuk mengajukan banding dan jangan menyerah. Pasien yang mengajukan penolakan menang hingga 4 kali dari 10.

Jika Anda tidak dapat membuat perusahaan asuransi Anda menyetujui perawatan, Anda mungkin masih memiliki pilihan.

• Minta diskon pembayaran tunai untuk perawatan dari praktisi kesehatan Anda.
• Gunakan kartu diskon apotek, yang terkadang membuat biaya obat lebih murah dibandingkan jika Anda menggunakan asuransi.
• Periksa dengan pembuat obat untuk kupon atau bantuan keuangan.

Sumber daya ini dibuat dengan dukungan Eli Lilly.