SuaraSekitar Terkini Kumpulan Berita dan Informasi dari berbagai sumber yang terpercaya
Oleh Phil Galawitz, Berita Kesehatan Kaiser
Setelah bertahun-tahun mencoba untuk hamil, Brianna Kaminsky dan suaminya, Joshua Britt, memutuskan untuk mencoba fertilisasi in vitro.
Hanya 15 negara bagian yang memerlukan asuransi untuk menanggung perawatan kesuburan, dan Florida, tempat Kaminsky dan Brett tinggal, bukanlah salah satunya. Namun, asuransi pasangan itu, dari pekerjaan Brett di sebuah perusahaan energi, adalah – membuat mereka di antara minoritas beruntung orang Amerika yang rencana asuransinya mencakup langkah-langkah kesuburan yang mahal. Kaminsky dan Brett menetapkan berapa bagian mereka dari biaya untuk satu putaran IVF: $2.700, yang merupakan jumlah maksimum yang harus dikeluarkan berdasarkan kebijakan mereka.
Alih-alih, setelah banyak liku-liku dengan dua praktik khusus, mereka membayar lebih dari $15.000 untuk dua putaran IVF, termasuk semua obatnya. Seperti sebagian besar prosedur secara nasional (tingkat keberhasilan berkisar antara 12% hingga 49% tergantung pada usia pasien), tidak ada satu pun prosedur yang menghasilkan kehamilan yang layak. “Semua ini adalah mimpi buruk,” kata Kaminsky, 37, yang bekerja di bidang pemasaran dan penulisan lepas. “Tekanannya luar biasa.”
Sekitar 1 dari 5 wanita mengalami kesulitan untuk hamil, dan IVF telah menjadi rute populer untuk menjadi orang tua bagi banyak orang. Tetapi bahkan ketika permintaan meningkat, cakupan asuransi tetap terbatas. Sekitar 27% perusahaan dengan 500 atau lebih karyawan melakukan IVF pada tahun 2020, naik dari sekitar 24% pada tahun 2015, menurut konsultan Mercer.
“Infertilitas adalah penyakit dan harus diperlakukan seperti itu, dan pertanggungan asuransi harus mencerminkan hal itu,” kata Dr. Kara Goldman, profesor kebidanan dan ginekologi di Northwestern University. “Cakupan sering tidak lengkap karena orang sering tidak melihat infertilitas sama dengan penyakit lain.”
Perusahaan asuransi Kaminsky, Blue Cross dan Blue Shield of Illinois, telah menyediakan daftar penyedia IVF dalam jaringan di dekat rumah pasangan itu di Melbourne, Florida. Untuk perawatan dalam jaringan, pasangan akan bertanggung jawab atas 20% dari biaya. Untuk perawatan di luar jaringan, mereka harus membayar 40%.
Profesional jaringan pertama yang mencoba, pada musim semi 2020, memiliki kantor di dekatnya, di Viera, Florida. Tetapi setelah menemui dokter, mereka mengetahui bahwa mereka harus melakukan perjalanan 3½ jam ke Miami, di mana dokter melakukan prosedur IVF pada tiga kunjungan terpisah.
Pasangan itu membayar sekitar $ 2.700 dari saku untuk obat-obatan saja. Mereka juga membayar tambahan $500 karena klinik kesuburan meminta mereka untuk menggunakan laboratorium di luar jaringan untuk tes darah.
iStock.com/Jennifer Miranda
Pada November 2020, pasangan itu memutuskan untuk mencoba lagi, dengan grup medis kesuburan lain yang terdaftar di jaringan penyedia Blue Cross. Itu di Winter Park, Florida, sekitar satu jam perjalanan dari rumah mereka.
Kaminsky mengunjungi para dokter di Pusat Pengobatan Reproduksi, dan mereka memutuskan untuk memulai prosedur di fasilitas mereka di gedung yang sama. Tetapi fasilitas itu, Pusat Bedah Orlando Avenue, tidak berada dalam jaringan Blue Cross.
Kaminsky mengatakan bahwa pusat operasi mengatakan kepadanya bahwa itu kemungkinan akan segera ditambahkan ke jaringan Blue Cross, dan dia memohon kepada perusahaan asuransi untuk pengabaian untuk mempertimbangkan mensponsori pusat di dalam jaringan. Agen layanan pelanggan perusahaan asuransi mengatakan kepadanya bahwa dia akan mendapatkan pengecualian, tetapi dia tidak mengkonfirmasi hal ini secara tertulis. Namun, proses itu ditentang.
Itu terjadi pada tahun 2021, dan Kaminsky sekali lagi mengharapkan untuk membayar sekitar $ 2.700 untuk perawatan dari spesialis IVF di Winter Park. Dia tahu dia akan mengeluarkan biaya tersendiri untuk pengobatan IVF.
Kaminsky mengatakan bahwa perawatannya dianggap di luar jaringan oleh Blue Cross, bahwa lebih dari $6.000 telah dibayarkan kepadanya dari klinik dan pusat operasinya. Itu di samping hampir $ 4.000 dalam biaya obat sendiri.
Kaminsky menghabiskan hampir satu tahun mencoba membuat Blue Cross untuk merawat putaran kedua IVF dalam jaringannya. Dia mengatakan tidak adil bagi Blue Cross untuk memasukkan Klinik Kesuburan Winter Park dalam jaringan penyedianya jika dokternya melakukan prosedur IVF yang sebenarnya di pusat operasi di luar jaringan. Pusat operasi dimiliki oleh beberapa dokter klinik.
Dalam sebuah pernyataan kepada KHN, Direktur Eksekutif Pusat Pengobatan Reproduksi, Stephen Brown, menolak secara khusus menangani kasus Kaminsky meskipun dia memberinya izin untuk membahasnya. Dalam sebuah email, Brown menulis bahwa klinik tersebut transparan dengan semua pasiennya dan bahwa pusat operasinya tidak berada dalam jaringan Blue Cross.
Tingkat penggantian yang rendah tidak membuat pusat operasi keluar dari jaringan Blue Cross, kata Brown. Sebaliknya, katanya, perusahaan asuransi tidak bertindak cepat, karena butuh lebih dari empat tahun untuk menambahkan pusat operasi ke jaringan penyedianya. “Alasan mengapa saya awalnya tidak bergabung dengan jaringan dengan BCBS hanya didasarkan pada kurangnya tanggapan dari BCBS,” kata Brown.
Brown mengatakan bahwa sebelum perawatan apa pun dilakukan, klinik memberikan perkiraan biaya kepada pasiennya untuk prosedur mereka berdasarkan asuransi mereka. Kaminsky menerima perkiraan yang mengatakan bahwa dia mengharapkan untuk membayar hanya $3.000 hingga $4.000 untuk transfer embrio yang tumbuh di laboratorium ke dalam rahimnya.
Pada Maret 2021—sekitar sebulan setelah Kaminski menyelesaikan perawatannya—Pusat Bedah Taman Musim Dingin ditambahkan ke jaringan penyedia Blue Cross.
Pada Februari 2022, KHN menghubungi provider dan perusahaan asuransi. Dalam waktu dua minggu, Blue Cross memberi tahu pasangan itu bahwa dia akan melihat semua layanan yang mereka terima di pusat operasi dalam jaringan, dan semua tagihannya akan dibayar lunas. Kaminsky dan Brett tidak lagi berutang apa pun kepada pusat. Blue Cross awalnya mengatakan akan membayar sebagian dari tagihan yang disengketakan sebesar $21.450 untuk perawatan pada tahun 2020 dan 2021 karena pusat operasi berada di luar jaringannya.
Blue Cross juga mengkonfirmasi kepada pasangan itu bahwa pada Januari 2021 telah memberi mereka pengabaian sehingga semua tagihan pusat operasi dapat dipertimbangkan dalam jaringan. Secara tidak sengaja, pengabaian tidak diterapkan, sehingga mereka menghadapi biaya di luar jaringan yang tinggi.
“Akhirnya masuk akal,” kata Brett setelah mengetahui bahwa sengketa penagihan mereka telah diselesaikan. “Senang mengetahui kita tidak akan mendapatkan tagihan lagi.”
Setelah Blue Cross memutuskan untuk menanggung IVF di Winter Park, pasangan itu menerima $1.600 dari Pusat Bedah Orlando Avenue.
“Dengan pengabaian non-rutin, kesalahan bisa terjadi. Kabar baiknya adalah bahwa mereka umumnya diperbaiki dengan cepat,” kata John Semley, juru bicara Blue Cross dan Blue Shield di Illinois.
Dalam hal ini, butuh waktu hampir satu tahun.
Para ahli mengatakan kasus Kaminsky menunjukkan bahwa bahkan ketika orang memiliki cakupan IVF, mereka dapat dibiarkan dengan tagihan besar. Juga, daftar penyedia layanan perusahaan asuransi dalam jaringan tidak selalu akurat. “Rasanya seperti umpan dan pengganti,” kata Sabrina Corlett, profesor riset dan direktur asosiasi Pusat Reformasi Asuransi Kesehatan di Universitas Georgetown.
Undang-undang asuransi federal yang baru, Undang-Undang Tanpa Kejutan, mulai berlaku pada Januari 2022. Undang-undang tersebut menyatakan bahwa pasien tidak perlu membayar lebih dari jumlah pembagian biaya dalam jaringan jika bukti perusahaan asuransi memberikan informasi yang tidak akurat.
Tidak jelas apakah hukum akan berlaku dalam kasus seperti Kaminski dan Pritt. Bahkan jika itu terjadi, hukum akan berlaku terlambat bagi mereka.
Betsy Campbell, chief engagement officer dari Resolve: The National Infertility Association, sebuah organisasi advokasi pasien, mengatakan kasus Kaminsky menunjukkan cakupan asuransi tidak selalu dirancang untuk pasien. “Pengobatan infertilitas adalah serangkaian prosedur yang sangat kompleks yang mencakup pekerjaan laboratorium, pembedahan dan anestesi, dan harus diberikan dengan cara yang tidak selalu dihormati oleh sistem asuransi,” katanya.
Seringkali, asuransi membayar pasangan untuk melewati rintangan untuk mendapatkan perawatan yang mereka butuhkan, kata Campbell. “Setiap orang harus memiliki hak untuk memulai sebuah keluarga, dan tidak peduli di perusahaan mana Anda bekerja, di negara bagian mana Anda tinggal, atau seberapa besar cek yang dapat Anda tulis,” kata Campbell.
Kaminsky dan Brett tidak menyerah untuk memiliki anak. Saat ini, mereka sedang mengejar perawatan kesuburan lain yang tidak dalam IVF.
Bill of the Month adalah investigasi kolektif oleh KHN dan NPR yang membedah dan mengklarifikasi tagihan medis. Apakah Anda memiliki tagihan medis yang menarik yang ingin Anda bagikan dengan kami? Beritahu kami tentang hal itu!
KHN (Kaiser Health News) adalah ruang berita nasional yang memproduksi jurnalisme mendalam tentang masalah kesehatan. Selain analisis dan survei kebijakan, KHN merupakan salah satu dari tiga penggerak utama KFF (Kaiser Family Foundation). KFF adalah organisasi nirlaba yang memberikan informasi tentang masalah kesehatan kepada bangsa.
Mendaftar untuk briefing pagi gratis KHN.