SuaraSekitar Terkini Kumpulan Berita dan Informasi dari berbagai sumber yang terpercaya
Mengonsumsi obat resep mungkin lebih bersifat Amerika daripada pai apel. Menurut Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC), hampir separuh orang di Amerika Serikat melaporkan telah mengonsumsi setidaknya satu obat dalam 30 hari terakhir. (Sebagai perbandingan, sekitar 1 dari 10 orang Amerika mengatakan pai apel adalah pai favorit mereka.)
Siapa yang memutuskan obat apa yang dicakup oleh rencana asuransi kesehatan Anda dan berapa harganya? Anda mungkin berpikir bahwa pembuat obat, perusahaan asuransi kesehatan Anda, atau perusahaan tempat Anda bekerja menetapkan aturan dan harga perlindungan obat resep—dan mereka semua mempunyai peran.
Namun pengaruh paling penting terhadap cakupan obat di Amerika Serikat mungkin berasal dari seseorang yang belum pernah Anda dengar: manajer manfaat farmasi (PBM). Karena PBM mempengaruhi obat apa saja yang ditanggung dan berapa biayanya, Anda mungkin ingin memahami siapa obat tersebut dan bagaimana cara kerjanya.
Daftar Isi
Apa itu Manajer Manfaat Farmasi?
PBM adalah perusahaan yang mengelola perlindungan obat untuk perusahaan asuransi kesehatan, pemberi kerja besar, dan perusahaan lain yang membayar tunjangan kesehatan, seperti serikat pekerja atau lembaga pemerintah. Perusahaan-perusahaan ini berada di antara perusahaan asuransi kesehatan Anda dan pembuat obat. Dengan kata lain, PBM adalah perantaranya.
PBM melakukan beberapa hal yang dapat berdampak langsung pada Anda dan akses Anda terhadap pengobatan:
- Mengelola tunjangan obat atas nama perusahaan asuransi kesehatan dan pemberi kerja
- Buat formularium atau daftar obat pilihan, yang menentukan obat mana yang akan ditanggung dan mana yang tidak akan ditanggung oleh rencana asuransi
- Negosiasi harga obat dengan produsen obat, termasuk rabat dan rabat
- Menegosiasikan harga yang dibayarkan ke apotek untuk obat-obatan yang mereka bawa
- Memproses klaim apotek untuk perusahaan asuransi dan anggotanya
- Membangun jaringan apotek untuk mengisi resep bagi anggota rencana kesehatan
- Kelola apotek pesanan lewat pos untuk produk khusus
Akses terhadap beberapa obat ditentukan terutama oleh pencantumannya dalam formularium dan kemudian dipengaruhi oleh harga obat. Biaya obat yang dikeluarkan sendiri biasanya didasarkan pada harga negosiasi yang ditetapkan oleh PBM.
Siapa pemilik PBM?
Perusahaan PBM biasanya merupakan perusahaan nirlaba. Beberapa berukuran sangat besar. Tiga perusahaan PBM terbesar dikatakan mencakup lebih dari 275 juta orang Amerika dan mewakili hampir 90% pasar. Beberapa PBM bersifat independen. Lainnya dimiliki oleh perusahaan asuransi kesehatan dan/atau apotek besar atau apotek khusus.
Apa kelebihan dan kekurangan PBM?
Argumen utama yang mendukung PBM adalah bahwa PBM dapat membantu mengurangi biaya melalui negosiasi. Bagi banyak orang, biaya obat menimbulkan kesulitan yang nyata. Faktanya, hampir 1 dari 4 orang di Amerika Serikat melaporkan bahwa mereka mengalami kesulitan dalam membayar pengobatan.
Pusat Layanan Medicare dan Medicaid (CMS) mengatakan sistem PBM telah membantu menurunkan harga obat. Menurut Asosiasi Manajemen Perawatan Farmasi (PCMA), asosiasi nasional yang mewakili manajemen perawatan farmasi, manajemen perawatan farmasi akan menghemat rencana kesehatan dan individu lebih dari $1 triliun selama 10 tahun.
Sementara itu, beberapa kritikus menyatakan bahwa perusahaan obat farmasi mempunyai insentif untuk mempromosikan obat yang lebih mahal. PBM sering kali mendapat potongan harga berdasarkan persentase dari harga jual obat. Ini berarti mereka menghasilkan lebih banyak uang ketika orang menggunakan obat-obatan yang lebih mahal. PBM mungkin meneruskan sebagian dari rabat ini ke rencana kesehatan. Kami berharap beberapa di antaranya bisa sampai ke konsumen. Namun PBM mempertahankan sekitar 10% dari potongan harga.
Apa selanjutnya untuk PBM?
Salah satu tren di kalangan perusahaan obat farmasi adalah peningkatan cakupan biosimilar, sejenis obat yang digunakan untuk mengobati kondisi seperti kanker, gangguan autoimun, dan diabetes.
Biosimilar adalah salinan mirip dari obat-obatan yang disebut biologik, yang dibuat dari bahan organisme hidup seperti tumbuhan, bakteri, hewan, atau manusia. Contohnya termasuk terapi gen, insulin, dan antibodi monoklonal.
Biosimilar bekerja dengan cara yang sama seperti biofarmasi, aman dan efektif, namun harganya jauh lebih murah, hingga separuh biayanya. Namun, mereka tidak selalu dilindungi oleh asuransi kesehatan.
Baru-baru ini, beberapa perusahaan PBM telah mengumumkan bahwa mereka akan mencakup lebih banyak biosimilar. Hal ini kemungkinan akan mengurangi biaya bagi perusahaan asuransi. Namun, penghematan biaya bagi pasien dari penggunaan biosimilar tidak diberikan karena adanya insentif yang dijelaskan di atas. Pasien harus berkonsultasi dengan dokter mengenai pilihan pengobatan, seperti biosimilar, yang dapat menghemat uang tanpa mempengaruhi keseluruhan perawatan mereka.
Cara bekerja dengan PBM
Sebagai seorang pasien, Anda mungkin merasakan dampak dari kebijakan dan keputusan PBM. Namun Anda tidak boleh berinteraksi langsung dengan PBM kecuali Anda menggunakan pesanan lewat pos atau apotek khusus yang Anda kelola. Jika Anda kesulitan mendapatkan perlindungan obat, Anda harus mulai dengan berbicara dengan perusahaan asuransi kesehatan atau perusahaan Anda untuk mendapatkan bantuan.
Sumber daya ini dibuat dengan dukungan dari Organon.
Dari artikel situs Anda
Artikel terkait di seluruh web