Glosarium Asuransi Kesehatan – Kesehatan Wanita

Jenis biaya asuransi kesehatan

Kecuali Anda memiliki perlindungan gratis atau bersubsidi melalui Medicaid atau program pemerintah lainnya, kemungkinan besar Anda akan dikenakan beberapa jenis biaya berbeda, apa pun jenis paket kesehatan yang Anda pilih. Biaya-biaya ini sering disebut sebagai “alokasi biaya”. Biaya umum yang harus diperhatikan meliputi:

1. Angsuran bulanan

Biaya bulanan yang Anda bayarkan untuk perlindungan asuransi kesehatan.

2. Dapat dikurangkan

Jumlah yang harus Anda bayarkan tanpa penggantian lebih lanjut sebelum asuransi kesehatan Anda mulai membayar layanan apa pun yang Anda gunakan. Jika Anda mendapatkan layanan medis sebelum Anda memenuhi pengurangan Anda, biasanya Anda harus membayar 100% dari biayanya, bahkan untuk layanan yang ditanggung oleh asuransi Anda.

3. Pembayaran bersama (pengembalian dana)

Biaya spesifik yang Anda bayarkan setiap kali Anda menggunakan layanan medis. Pembayaran bersama, juga dikenal sebagai pengembalian uang, kadang-kadang diharapkan ketika Anda tiba untuk janji temu, dan kadang-kadang ditagih kemudian. Pembayaran dapat bervariasi tergantung pada jenis penyedia layanan kesehatan (HCP) (misalnya, dokter layanan primer (PCP) vs. spesialis) atau layanan (misalnya, ruang gawat darurat vs. kantor).

4. Asuransi tunai

Persentase tagihan medis yang harus Anda bayar setelah pengurangan Anda terpenuhi. Misalnya, jika Anda memiliki jaminan koin 20% untuk layanan rumah sakit dan menerima tagihan sebesar $10.000 dari rumah sakit, Anda diharapkan membayar $2.000.

Istilah asuransi kesehatan lainnya yang perlu Anda ketahui

Asuransi kesehatan memiliki terminologi tersendiri yang dapat menimbulkan kebingungan. Beberapa istilah dasar asuransi kesehatan yang perlu Anda ketahui antara lain:

1. Penyedia jaringan

Banyak rencana kesehatan memiliki sekelompok penyedia layanan kesehatan yang membuat kontrak dengan mereka. Penyedia layanan kesehatan yang terikat kontrak dengan rencana tersebut dikenal sebagai “dalam jaringan.”

2. Penyedia layanan di luar jaringan

Penyedia layanan kesehatan yang tidak berpartisipasi dalam jaringan rencana kesehatan dianggap “di luar jaringan”. Tergantung pada jenis paket yang Anda miliki, penyedia di luar jaringan mungkin dilindungi dengan tarif lebih rendah dibandingkan penyedia dalam jaringan. Ini berarti asuransi Anda akan menanggung sebagian kecil biaya mereka, sehingga Anda akan membayar lebih banyak untuk konsultasi mereka.

Beberapa paket tidak menawarkan perlindungan untuk penyedia di luar jaringan, yang berarti Anda akan membayar 100% biaya kunjungan Anda.

3. Pembayaran maksimal tanpa pengembalian dana selanjutnya

Setelah mengeluarkan uang untuk pengurangan, pembayaran bersama, dan jaminan koin, ada batasan berapa banyak Anda harus membayar tanpa pembayaran berikutnya setiap tahun. Batasan ini dikenal sebagai “batas maksimum pengeluaran tanpa penggantian selanjutnya”. Setelah Anda mencapai jumlah ini, Anda tidak dapat dikenakan biaya tambahan untuk layanan tercakup yang Anda terima dari penyedia jaringan.

Anda mungkin masih dikenakan biaya untuk perawatan yang Anda terima dari penyedia di luar jaringan atau untuk layanan yang tidak tercakup.

Angsuran bulanan tidak diperhitungkan dalam hal pembayaran maksimum tanpa pengembalian uang berikutnya.

4. Referensi

Dalam beberapa rencana kesehatan, Anda harus dirujuk, misalnya dengan izin, menemui spesialis atau penyedia layanan kesehatan lain untuk mendapatkan layanan tertentu. Referensi adalah permintaan tertulis dari PCP Anda.

5. Otorisasi sebelumnya

Untuk layanan atau resep tertentu, beberapa rencana mengharuskan Anda mendapatkan otorisasi sebelumnya, yaitu otorisasi sebelum persetujuan. Penyedia layanan kesehatan Anda biasanya akan mengirimkan formulir tersebut ke perusahaan asuransi atas nama Anda, meskipun secara teknis Anda bertanggung jawab untuk memastikan Anda mendapatkan persetujuan sebelum mendapatkan layanan. Jika Anda tidak memiliki izin sebelumnya untuk layanan yang memerlukannya, rencana kesehatan dapat menolak klaim Anda dan Anda mungkin harus membayar seluruh layanan tanpa penggantian apa pun, atau Anda mungkin tidak menerima layanan tersebut.

6. Pendaftaran telah dibuka

Pendaftaran terbuka mengacu pada waktu tertentu setiap tahun di mana Anda dapat mendaftar asuransi kesehatan atau mengubah rencana. Periode pendaftaran terbuka bervariasi antara perusahaan asuransi ketenagakerjaan dan program lain seperti Medicare atau pasar asuransi kesehatan default. Anda tidak dapat mengubah rencana pada tanggal yang tidak tercakup dalam periode pendaftaran terbuka kecuali Anda mengalami perubahan dalam keadaan hidup Anda, yang disebut “acara kualifikasi”, yang memungkinkan Anda memiliki periode pendaftaran khusus.

7. Masa pendaftaran khusus

Jika Anda mengalami perubahan keadaan, Anda mungkin memenuhi syarat untuk periode pendaftaran khusus. Artinya, Anda dapat mendaftar atau mengganti asuransi pada tanggal yang tidak tercakup dalam periode pendaftaran terbuka. Keadaan yang mungkin membuat Anda memenuhi syarat untuk periode pendaftaran khusus mencakup perubahan struktur keluarga (misalnya, memiliki anak, menikah, atau bercerai), relokasi, atau hilangnya tunjangan pekerjaan.

8. Rencana kesehatan dengan biaya rendah

Paket kesehatan yang dapat dikurangkan tinggi (HDHP) adalah paket di mana jumlah yang Anda bayarkan tanpa penggantian biaya tambahan sebelum asuransi kesehatan Anda mulai mencakup layanan yang Anda terima lebih besar dari jumlah biasanya. Ambang batas HDHP berubah setiap tahun. Pada tahun 2022, HDHP didefinisikan sebagai paket dengan pengurangan setidaknya $1.400 untuk individu dan $2.800 untuk keluarga. Salah satu jenis rencana kesehatan yang umum dapat berupa HDHP.

9. Rekening tabungan medis

Rekening Tabungan Kesehatan (HSA) adalah rekening tabungan yang memungkinkan Anda menggunakan dana tidak kena pajak untuk biaya pengobatan yang memenuhi syarat. HSA sering kali digabungkan dengan HDHP untuk membantu Anda membayar biaya pengobatan sebelum Anda memenuhi pengurangan Anda. Saldo di akun HSA Anda adalah milik Anda, sehingga jumlah yang tidak terpakai akan terakumulasi dan terakumulasi seiring waktu.

10. Rekening pengeluaran yang fleksibel

Seperti HSA, rekening pengeluaran fleksibel (FSA) adalah rekening yang memungkinkan Anda menggunakan dana tidak kena pajak untuk biaya pengobatan yang memenuhi syarat. Berbeda dengan HSA, dana FSA Anda tidak terakumulasi, sehingga Anda kehilangan uang yang tidak dibelanjakan hingga akhir tahun. FSA adalah tunjangan yang diberikan oleh perusahaan Anda, bukan paket asuransi kesehatan Anda.

Baca: Asuransi Kesehatan 101 untuk Wanita: Hak Anda Sebagai Wanita >>

Jenis rencana kesehatan

Ada berbagai jenis paket asuransi kesehatan, dengan biaya dan aturan berbeda. Jenis rencana kesehatan yang paling umum meliputi:

1. Organisasi Pemeliharaan Kesehatan (HMO)

HMO sering kali memiliki premi bulanan terendah, namun biasanya paling ketat. Di HMO, Anda harus memiliki dokter perawatan primer yang harus merujuk Anda untuk layanan khusus. HMO hanya mencakup layanan yang Anda terima dari penyedia layanan kesehatan yang berpartisipasi dalam jaringannya. Untuk layanan di luar jaringan, HMO biasanya tidak menanggung biaya apa pun kecuali dalam keadaan darurat.

2. Asuransi Kesehatan Terbuka (PPO)

PPO biasanya memiliki premi bulanan yang lebih tinggi daripada HMO karena memberikan Anda lebih banyak fleksibilitas. PPO tidak mengharuskan anggotanya memiliki PCP atau merujuk mereka ke layanan khusus. Seperti halnya HMO, organisasi layanan kesehatan mempunyai jaringan penyedia layanan kesehatan yang menjalin kontrak dengan mereka. Anda biasanya membayar lebih, namun tidak semuanya, untuk kunjungan ke penyedia layanan kesehatan yang tidak termasuk dalam jaringan paket tersebut.

3. Rencana Langkah (POS)

Rencana PPO merupakan persilangan antara HMO dan PPO. Paket POS mungkin mengharuskan Anda memiliki penyedia layanan primer (PCP) dan dirujuk sebelum Anda dapat menerima layanan khusus. Rencana POS telah dikontrak dengan jaringan Profesi Kesehatan, namun sering kali memungkinkan konsultasi dengan penyedia layanan kesehatan di luar jaringan yang berbiaya lebih tinggi. Premi POS biasanya berada di antara HMO dan PPO.

4. Asuransi kesehatan eksklusif (EPO)

Premi bulanan untuk EPO biasanya lebih tinggi dari HMO tetapi lebih rendah dari PPO. Seperti HMO, kantor pos Eropa hanya mencakup layanan yang Anda dapatkan dari penyedia layanan kesehatan yang berpartisipasi dalam jaringan mereka, kecuali dalam keadaan darurat. Anda biasanya tidak diharuskan memiliki PCP [Doctor de cabecera] Atau rujuk Anda ke spesialis, selama mereka merupakan bagian dari jaringan paket Anda.

obat medis

Medicaid adalah program bantuan jaminan kesehatan untuk anak-anak, orang dewasa, wanita hamil, penyandang disabilitas, dan lansia yang memenuhi persyaratan berpenghasilan rendah atau kriteria lainnya.

perawatan medis

Medicare adalah program asuransi kesehatan nasional yang ditawarkan oleh pemerintah Amerika Serikat kepada orang-orang yang berusia 65 tahun ke atas dan orang lain yang menderita penyakit atau disabilitas tertentu. Ada empat jenis perawatan medis. Ada yang gratis dan ada pula yang memerlukan premi bulanan.