SuaraSekitar Terkini Kumpulan Berita dan Informasi dari berbagai sumber yang terpercaya
2 Februari 2024 adalah Hari Pakaian Merah Nasional dan Februari adalah Bulan Jantung Amerika.
Bagi lebih dari 60 juta wanita di Amerika Serikat yang hidup dengan beberapa jenis penyakit jantung, mendapatkan perlindungan asuransi kesehatan bisa menjadi hal yang menegangkan.
Perjalanan pasien penyakit jantung harus berjalan mulus mulai dari diagnosis hingga pengobatan, dengan kemitraan yang kuat antara pasien dan penyedia layanan kesehatan (HCP). Seringkali, rekomendasi Profesi Kesehatan harus terlebih dahulu mengatasi rintangan kompleks yang ditetapkan oleh rencana kesehatan.
Jika Anda menderita penyakit jantung, penting untuk memahami asuransi kesehatan Anda dan cara kerjanya. Mengetahui apa yang diharapkan dapat membantu Anda menghindari kerepotan asuransi kesehatan dan sakit hati.
Daftar Isi
Dasar-dasar kardiologi
Penyakit jantung mempengaruhi sekitar 4 dari 10 wanita di Amerika Serikat dan menyebabkan 1 dari 5 kematian setiap tahunnya, menurut CDC. American Heart Association melaporkan bahwa persentase lebih tinggi perempuan kulit hitam di atas usia 20 tahun – hampir 6 dari 10 – menderita penyakit jantung dan/atau tekanan darah tinggi.
Tekanan darah tinggi hanyalah salah satu faktor yang meningkatkan risiko penyakit jantung. Faktor lainnya meliputi:
- Tinggi lemak
- Diabetes
- tekanan
- depresi
- – Pilihan gaya hidup seperti merokok, tidak berolahraga, dan mengonsumsi makanan tidak sehat
Penyedia layanan kesehatan biasanya menganjurkan orang yang berisiko tinggi terkena penyakit jantung untuk melakukan perubahan gaya hidup, seperti berolahraga atau berhenti merokok. Namun seringkali, perubahan perilaku ini saja tidak cukup. Pengobatan atau pembedahan mungkin juga diperlukan.
Beberapa pengobatan atau pencegahan penyakit jantung, seperti aspirin, mudah dibeli tanpa resep dokter. Obat lain, seperti pengencer darah atau obat penurun kolesterol, memerlukan resep dokter. Meskipun asuransi kesehatan Anda menanggung obat-obatan ini, Anda mungkin kesulitan mendapatkannya. Bahkan setelah suatu obat disetujui, rencana Anda dapat mengubah aturan atau mengalihkan Anda ke obat lain.
Hambatan untuk mengakses pengobatan penyakit jantung
Menemukan pengobatan yang tepat memerlukan trial and error. Beberapa obat, seperti pengencer darah, dapat menimbulkan efek samping negatif. Pengobatan mungkin berhasil pada sebagian orang, namun tidak pada orang lain.
Menurut survei American Society of Preventive Cardiology (ASPC), sekitar 4 dari 10 orang yang mengonsumsi obat pengencer darah mengatakan mereka kesulitan menemukan pengencer darah yang tepat untuk mereka. Mayoritas mengatakan bahwa menjaga pengencer darah adalah hal yang penting bagi mereka.
Sayangnya, rencana kesehatan terkadang memaksa pasien untuk mengganti obat, sebuah praktik yang disebut “pengalihan non-medis.” Perencanaan dapat melakukan hal ini dengan menghentikan pertanggungan untuk obat tertentu atau menaikkan biaya pasien untuk obat tersebut.
Dalam survei ASPC, hampir 4 dari 10 pasien yang asuransi kesehatannya mengganti obatnya mengetahui perubahan tersebut di apotek. Sekitar 2 dari 10 orang mengetahuinya melalui surat dari rencana kesehatan mereka.
Menghentikan pengobatan yang tepat untuk Anda dapat menyebabkan komplikasi medis, lebih banyak kunjungan ke ahli kesehatan, lebih banyak percobaan dan kesalahan, dan gangguan pada kehidupan sehari-hari.
Perlindungan asuransi kesehatan untuk obat jantung
Untuk mengetahui cakupan asuransi kesehatan untuk obat jantung, ada gunanya memahami beberapa dasar tentang bagaimana perusahaan asuransi memutuskan obat mana yang akan ditanggung.
Hal pertama yang perlu diketahui adalah sebagian besar perusahaan asuransi kesehatan membuat kontrak dengan perusahaan yang disebut manajer manfaat farmasi (PBM) untuk memberikan manfaat obat resep atas nama mereka.
Perusahaan asuransi kesehatan menegosiasikan harga obat dengan pembuat obat dan menetapkan daftar obat yang akan ditanggung oleh perusahaan asuransi kesehatan (terkadang disebut “daftar obat pilihan” atau “formulasi”). Berdasarkan negosiasi tersebut, pengelola anggaran juga memutuskan peraturan apa yang mungkin berlaku untuk mendapatkan obat tertentu dan berapa biaya yang akan Anda keluarkan jika obat yang Anda butuhkan tercakup.
Meskipun rencana tersebut mencakup obat Anda, biaya Anda akan bergantung pada:
- Tingkatan obat: Dalam daftar yang disetujui, obat biasanya dikelompokkan berdasarkan tingkatan. Setiap tingkat dapat memiliki biaya dan aturan berbeda yang terkait dengannya. Obat generik biasanya dimasukkan ke dalam Tier 1, dengan pembayaran bersama yang lebih rendah dan pembatasan yang lebih sedikit, jika ada. Obat-obatan bermerek yang lebih baru dan lebih mahal biasanya ditempatkan pada tingkat yang lebih tinggi dan memiliki biaya yang lebih tinggi serta lebih banyak rintangan yang harus dilewati.
- Pembayaran: Biaya spesifik yang Anda bayarkan untuk setiap resep dapat bervariasi tergantung pada kelas obat Anda.
- Coinsurance: Persentase dari total biaya yang mungkin harus Anda bayarkan.
- Dapat dikurangkan: Jika Anda memiliki diskon umum atau khusus apotek, Anda harus membayar seluruh biaya obat Anda untuk mengaksesnya. Setelah Anda memenuhi pengurangan Anda, pembayaran bersama atau jaminan koin berlaku.
- Pembayaran langsung maksimum: Untungnya, banyak paket kesehatan memiliki batasan jumlah yang harus Anda bayarkan sendiri setiap tahun. Setelah Anda mencapai jumlah maksimum ini, termasuk jumlah yang Anda bayarkan untuk pengurangan, pembayaran bersama, dan/atau asuransi koin, Anda tidak perlu membayar apa pun lagi untuk layanan yang ditanggung pada tahun manfaat tersebut.
Baca: Asuransi Kesehatan 101: Memahami Terminologi Asuransi Kesehatan >>
Rencana kesehatan menggunakan aturan tertentu untuk mengontrol akses terhadap obat-obatan yang lebih mahal. Aturan-aturan ini bisa bermacam-macam bentuknya. Beberapa yang umum meliputi:
- Otorisasi sebelumnya: Anda harus mendapatkan izin perusahaan asuransi sebelum Anda menanggung obat tersebut. Mereka meninjau permintaan Anda untuk memutuskan apakah menurut mereka Anda memerlukan obat tersebut dan apakah menurut mereka itu adalah satu-satunya atau pilihan terbaik bagi Anda. Jika mereka menolak permintaan Anda, Anda dapat mengajukan banding dan mencoba membuat mereka mengubah keputusannya.
- Langkah terapi: Anda harus mencoba obat pilihan perusahaan asuransi terlebih dahulu dan menunjukkan bahwa obat tersebut tidak berhasil untuk Anda sebelum perusahaan asuransi menyetujui obat yang diresepkan oleh penyedia layanan kesehatan Anda.
- Batasan kuantitas atau lainnya: Anda hanya dapat mengisi resep untuk waktu tertentu, atau Anda hanya bisa mendapatkan obat dari sumber tertentu, seperti apotek pesanan lewat pos pilihan.
Setelah Anda dan ahli kesehatan Anda memutuskan pengobatan mana yang tepat untuk Anda, penyedia layanan kesehatan Anda dapat membantu Anda melalui proses ini. Mereka mungkin perlu mendokumentasikan alasan mereka merekomendasikan perawatan tertentu untuk Anda. Mereka mungkin juga harus menyampaikan kasus Anda langsung ke penyedia layanan kesehatan dari rencana kesehatan.
Mempelajari berbagai aturan mungkin tampak melelahkan, namun mengetahui dasar-dasarnya juga dapat membantu Anda tetap mengikuti prosesnya.
Sumber daya pendidikan ini dibuat dengan dukungan dari BMS.
Dari artikel situs Anda
Artikel terkait di seluruh web